Arritmias
Cardíacas
Classificação e Tratamento Emergencial
Prof.
Dr. Luiz F. Junqueira Jr.
Universidade
de Brasília
Departamento de Clínica Médica - Laboratório Cardiovascular
Hospital Universitário de Brasília - Serviço de Cardiologia
1999
Classificação
das Arritmias
(Segundo a
Freqüência Cardíaca Associada)
Arritmias com
Baixa Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária
Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal
Parada Sinusal
Bloqueio Sino-Atrial
Ritmo Juncional Bradicárdico
Bloqueio Átrio-Ventricular de 2o Grau
Bloqueio Átrio-Ventricular de 3o Grau
ou Completo
Dissociação Átrio-Ventricular Isorrítmica
Flutter e Fibrilação Atrial com Baixa Freqüência Ventricular
Assistolia
Dissociação Eletro-Mecânica
Arritmias com
Alta Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária
Taquiarritmias
Taquicardia Sinusal Habitual
Taquicardia Sinusal Inapropriada
Taquicardia Sinusal Re-Entrante Paroxística
Síndrome de Lown-Ganon-Levine (Pré-Excitação)
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Pré-Excitação)
Taquicardia Atrial Paroxística com e sem Bloqueio AV
Taquicardia Juncional Paroxística
Flutter e Fibrilação Atrial com Alta Freqüência Ventricular
Taquicardia Ventricular
Paroxística com QRS Estreito
Taquicardia Ventricular Paroxística com QRS Alargado
Taquicardia Ventricular Paroxística tipo Torsades de
Pointes
Flutter Ventricular
Fibrilação Ventricular
O Tratamento
Emergencial de Uma Arritmia
Deve Levar em Consideração
(Decisão e Escolha da Droga ou Procedimento)
1. Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico
- Freqüência cardíaca – normal, bradicardia, taquicardia
- Pressão arterial – hipotensão arterial
- Choque circulatório em evolução ou instalado
- Insuficiência coronária – angina, infarto
- Isquemia cerebral
- Insuficiência ventricular esquerda
- Edema agudo de pulmão
- Nível de consciência
- Sintomas e Sinais diversos
2. Duração da Arritmia
3. Natureza da Arritmia e Seu Mecanismo Eletrofisiológico
4. Potencial de Malignidade ou Imprevisibilidade de Evolução e Conseqüência
- Capacidade de comprometer o estado hemodinâmico
- Capacidade de transformação em arritmia mais grave
- Capacidade de induzir morte súbita
5. Presença ou Não de Cardiopatia
6. Presença de Alterações ou Condições Sistêmicas Diversas
Sistemática
da Abordagem Emergencial de Uma Arritmia e da Instituição do
Tratamento
1. Constatação e Caracterização da Arritmia
- História clínica objetiva, tanto quanto possível
- Exame físico ágil e dirigido
- Pronta obtenção do eletrocardiograma convencional
- Instalação de monitorização eletrocardiográfica contínua, se possível, ou seguimento pelo registro eletrocardiográfico
2. Avaliação Paralela da Possível Etiologia e do Mecanismo da Arritmia, Bem Como do Estado Hemodinâmico e Outras Considerações
3. Caracterização do Estado Hemodinâmico
- Estável – sem manifestações relevantes e evolução inalterada
- Instável – com imprevisibilidade de evolução ou com deteriorização progressiva
- Crítico – manifestações clínicas graves em progressão
4. Decisão Sobre o Tratamento da Arritmia, especificamente
- Resolutividade: imediato, em horas, em dias, profilaxia
- Tipo de tratamento:
- administração de drogas – EV, IM, PO
- conversão elétrica – cardioversão, desfibrilação
- instalação de marca-passo artificial – temporário, permanente
- estimulação elétrica programada invasiva
5. Procedimentos Paralelos Gerais
- Repousar o paciente no leito
- Manter ou instituir monitorização contínua do eletrocardiograma
- Disponibilizar unidade ou equipo de reanimação cardiopulmonar
- Disponibilizar unidade de desfibrilação-cardioversão elétrica
- Avaliar contínuamente ou periodicamente a pressão arterial
- Instalar e manter acesso intravenoso periférico com SG5% ou SF
- Administrar oxigênio continuamente (6 l/min)
Tratamento Emergencial das Bradiarritmias
Bradicardia
Absoluta (< 60 bpm) ou Relativa
1. Com sinais e
sintomas relacionados à baixa freqüência cardíaca,
empregar a seguinte seqüência, se necessária
Atropina
Marca-Passo Externo (Transcutâneo)
Dopamina
Adrenalina sob infusão
Isoproterenol em doses baixas, com muita cautela
2. Sem sinais
e sintomas
a) na presença de BAV de 2o Grau tipo
II, ou de 3o Grau
Marca-Passo
Externo visando posterior implante Interno (Transvenoso)
ou, Marca-Passo Transvenoso prontamente
b) na presença de Outra Bradiarritmia
Observação
evolutiva
Qualquer
Ritmo Elétrico Lento Sem Pulso Periférico
(Atividade Elétrica Sem Pulso)
Dissociação
eletro-mecânica
Ritmo ideoventricular
Ritmo de escape ventricular
Reanimação
Cardio-Pulmonar
associada com Adrenalina e Atropina
Assistolia
Reanimação
Cardio-Pulmonar
associada com Marca-Passo Transcutâneo (emprego discutível,
possivelmente benéfico)
mais Adrenalina e Atropina
Tratamento Emergencial das Taquiarritmias
1. Com sinais
e sintomas relacionados à alta freqüência ventricular,
e com instabilidade hemodinâmica
a) se a freqüência ventricular > 150 bpm
Cardioversão
imediata
ou, Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada
b) se a freqüência ventricular < 150 bpm
Aplicação
da terapêutica medicamentosa indicada
ou, Cardioversão a critério
2. Sem sinais e sintomas ou apenas discretos, e sem instabilidade hemodinâmica, independentemente da freqüência ventricular
Aplicação
da terapêutica medicamentosa específica indicada
ou, Cardioversão a critério
Tratamento Emergencial das Taquiarritmias
Terapêutica
Medicamentosa Preferencial Segundo o Tipo de Taquiarritmia
Flutter ou Fibrilação Atrial
Manobras
vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e/ou
Digitálico, e/ou
Diltiazen, ou Beta-Bloqueador, ou Verapamil, ou Procainamida, ou
Quinidina (após digitalização), ou Amiodarona,
Mais
Anticoagulante segundo indicação e duração da arritmia
Taquicardia Paroxística Supraventricular
1.
Inicialmente, Aplicar a Seqüência
Manobras vagais
(são arriscadas e de efeitos variáveis), e
Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,
Adenosina em dose duplicada
2. Se Não
Reverter,
a) existindo QRS Alargado com PA Normal ou
Elevada, Aplicar a Seqüência
Verapamil
Lidocaína
Procainamida
Cardioversão
b) existindo QRS
Alargado com PA Baixa ou Instável, Aplicar a
Seqüência
Lidocaína
Procainamida
Cardioversão
c) existindo QRS Estreito com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência
Verapamil em
dose habitual e, se necessário, após 15-30 minutos,
Verapamil em dose duplicada
Digitálico ou Beta-Bloqueador ou Diltiazen
Cardioversão
d) existindo QRS Estreito com PA Baixa ou Instável, Aplicar
Cardioversão imediata
Taquicardia Paroxística com QRS Alargado de Origem Incerta (Supraventricular ou Ventricular ???)
1.
Inicialmente, Aplicar a Seqüência
Lidocaína em dose
habitual e, se necessário, após 5-10 minutos,
Lidocaína na metade da dose anterior, e, se ainda necessário,
repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg
2. Se Não
Reverter, Aplicar a Seqüência
Adenosina em dose
habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,
Adenosina em dose duplicada e, se ainda necessário, após 1-2
minutos,
repetir Adenosina na dose anterior
Procainamida
Bretilium
Cardioversão
Taquicardia Paroxística Ventricular Sustentada
1. Na Ausência de Pulso Periférico, Aplicar
Reanimação
Cardio-Pulmonar
Desfibrilação Ventricular, iniciando com 200 J
2. Na
Presença de Pulso Periférico
a) com Instabilidade Hemodinâmica, Aplicar
Cardioversão imediata, iniciando com 100 – 200 Joules
b) com Estabilidade Hemodinâmica, Aplicar a Seqüência
Lidocaína em
dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos,
Lidocaína na metade da dose anterior, e se ainda necessário,
repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg
Procainamida
Bretilium
Cardioversão, iniciando com 50 – 100 Joules
Drogas
Preferenciais Empregadas no
Tratamento Emergencial das Arritmias
BRADIARRITMIAS
Adrenalina
Inicialmente, 1 mg EV em bolo a cada 3 - 5 min
Se não
houver resposta, um dos seguintes regimes pode ser empregado:
a) 2 - 5 mg EV em bolo a cada 3 - 5 min
b) 0,1 mg/kg EV em bolo a cada 3 - 5 min
c) 1 mg, 3 mg e 5 mg progressivamente a cada 3 min
d) 2 – 10 ug/min em infusão EV
Atropina
1 mg EV lentamente a cada 3 - 5 min, até a Dose Total de 0,04 mg/kg
Dopamina
5 – 20 ug/kg/min em infusão EV
Isoproterenol
2 – 10
ug/min em infusão EV
TAQUIARRITMIAS
Digoxina
0,25 –
0,50 mg EV como dose de ataque e,
em seguida, 0,25 mg EV a cada 4 – 6 h até a dose total de
1,5 mg, como manutenção
Diltiazen
15 – 20
mg EV em 2 min como dose de ataque e,
se necessário, repetir a dose inicial após 15 min,
e, em seguida 5 – 15 mg/h, como manutenção
Propranolol
1 – 3 mg
EV lentamente e,
se necessário, repetir a dose dose inicial após 2 min
Verapamil
2,5 – 5
mg EV lentamente e,
se necessário, repetir em dose de 5 – 10 mg EV após 15
– 30 min
ou, 5 mg EV a cada 15 min
Adenosina
6 mg EV em
bolo, rapidamente, estando o paciente na posição de
Trendelenburg reverso
e, se necessário, repetir até 2 vezes, em dose de 12 mg EV
após 2 min
Lidocaína
50 – 100
mg EV em bolo, como dose de ataque
e, em seguida 2 mg/min como manutenção, conforme o caso
Procainamida
100 mg EV em
bolo a cada 5 min, até a dose total de 1 g, como dose de ataque
e, em seguida, 2 mg/min como manutenção, conforme o caso
Bretilium
500 mg EV em
10 min, como dose de ataque
e, em seguida, 1 – 2 mg/min como manutenção, conforme o
caso, até 30 mg/kg/dia
Protocolos Baseados
no 1997-99 Handobook of Emergency
Cardiovascular Care for Healthcare Providers of American Heart
Association,
e em Grauer K. and Cavallaro D., Volume I ACLS Certification
Preparation, 3rd Edition, Mosby Lifeline, 1993