ABECS
Associação Brasileira de
Estudos Crioulos e Similares
Reg. no 2° Of. Reg. de Pessoas
Jurídicas de Brasília sob n° 00032292, em 18/6/2001
Ficha de Inscrição
Tipo de sócio: Professor
( ) Estudante
( ) Institucional
( )
Nome:___________________________________________________________
Endereço residencial:
Endereço:
rua/av./pça/_______________________________________________
Cidade: ________________
Estado________________CEP________________
e.mail:________________________________
Endereço institucional:
Nome da
Instituição:_________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
e.mail:_____________________________
Função ou
profissão:_____________________________
Disciplinas que leciona:
(a) Na
Pós-Graduação:___________________________________________________
(b) Na
Graduação:______________________________________________________
Linha de Pesquisa em que
atua:
__________________________________________
_____________________________________________________________________
Projeto que desenvolve
atualmente:
____________________________________
_________________________________________________________________
Por que se interessa pela
crioulística?
___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(se fôr o caso, continuar no
verso desta folha)
Você se considera um
crioulista?__________
Assinatura:_______________________________________________
Local:
Cidade___________________ Estado ____________________
Data: ___/___/______